Sangrado intraoperatorio de amigdalectomía en población pediátrica. Influencia de factores quirúrgicos y anestésicos / Intraoperative bleeding of tonsillectomy in pediatric patients. Effects of surgical and anesthesia technique

INTRODUCTION: Tonsillectomy with or without adenoidectomy is one of the most frequent surgeries in the pediatric population. It has become predomi- nantly an outpatient procedure. Therefore, it is of utmost importance identi- fying the factors that influence the intraoperative bleeding to prevent posto- perative complications and rehospitalization. MATERIAL AND METHODS: An observational cross-sectional study was carried out. Patients between 1 and 14 years old that underwent to tonsillectomy with or without adenoidectomy since November 2015 to May 2017 were included. 709 cases were evaluated. Intraoperative bleeding was assessed by the volumetric method. A multivariate analysis was performed using a generalized linear regression model. RESULTS: The average intraoperative bleeding was estimated in 1.9 ml/kg (95% CI: 1.7 -2.05). The use of propofol (30% increase in bleeding) and surgical time (2% increase for every minute) were risk factors. The use of electrocautery was as- sociated with a 50% decrease in bleeding in comparison with conventional dis- section (p = 0.001). CONCLUSION: The use of propofol and a prolonged surgical time were risk factors for intraoperative bleeding. The use of electrosurgery was a protective factor.

INTRODUCCIÓN: La amigdalectomía con o sin adenoidectomía, es una de las cirugías más frecuente en población pediátrica. Desde hace varios años se ha vuelto una intervención predominantemente ambulatoria, por lo que lograr identificar los factores que influyen en el sangrado intraoperatorio es de suma importancia para prevenir complicaciones postoperatorias y reshospitalización. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio observacional de corte-transversal. Se incluyó a pacientes entre 1 y 14 años sometidos a amigdalectomía con o sin adenoidectomía entre noviembre de 2015 y mayo de 2017, obteniendo un total de 709 casos evaluados. Se determinó el sangrado intraoperatorio de forma volumétrica. Posteriormente, se realizó un análisis multivariado con un modelo de regresión lineal generalizado. RESULTADOS: Se cuantificó el sangrado intraoperatorio promedio en 1,9 ml/kg (IC 95%; 1,7-2,05). El uso de propofol (aumento del 30% del sangrado) y tiempo quirúrgico (2% por cada incremento de un minuto) fueron factores de riesgo. Mientras que el uso de electro bisturí se asoció con una disminución del 50% en relación al no uso (p = 0,001). CONCLUSIONES: Fueron factores de riesgo para sangrado intraoperatorio el uso de propofol y un tiempo quirúrgico prolongado. El uso de electrobisturí constituyó un factor protector.

Hipertemia maligna: aspectos históricos / Malignant hyperthermia: historical aspects

Malignant hyperthermia is a sword of Damocles hanging upon the anesthesiologists, even in the XXIst century. Eventhough Malignant Hyperthemia’s known history does not go beyond 1960, many of its actors are forgotten or unknown for the new generations. The purpose of this article is to rescue the name of these characters and to honor their labor in a hostile enviroment when anesthesiology was a specialty still developing and the exchange of and access to information among the medical community were scarce and limited.

La hipertermia maligna es una espada de Damocles que aún cuelga sobre las cabezas de los anestesiólogos en el siglo XXI. La historia conocida de esta enfermedad no va más atrás que 1960, pese a lo cual muchos de los actores participantes en esta saga han pasado al olvido o son desconocidos para las nuevas generaciones. El propósito de esta narración es rescatar a esos personajes y resaltar su épico desempeño en una época en que el desarrollo de la anestesiología, la comunicación entre los médicos de diferentes países y sobre todo el acceso a la información, eran muy limitadas en relación a lo que vivimos hoy en día.

Rocuronio en obesos: ¿debe dosificarse por peso real o por peso ideal? / Rocuronium in obese: should be dosed by actual weight or ideal weight?

El aumento universal en la prevalencia de obesidad ha causado que los anestesiólogos se vean frecuentemente enfrentados a anestesiar pacientes obesos. Pese a esto aún existen dudas respecto a cómo dosificar las drogas en estos pacientes. La literatura recomienda dosificar el rocuronio en obesos en base al peso ideal (IBW, iniciales del inglés Ideal Body Weight) pero esta sugerencia está basada más bien en la prudencia que en la evidencia. Se decidió explorar con análisis de sobrevida (análisis tiempo-evento), la duración del rocuronio en obesos al ser dosificado por peso ideal (IBW) y por peso real (TBW, iniciales del inglés de peso corporal total). Al administrar el rocuronio en base al peso real (TBW) se observó una prolongación en su duración de acción con un acortamiento de su latencia en relación con la dosificación en base al peso ideal (IBW). Hubo una marcada prolongación de la duración de acción y el índice de recuperación tanto al dosificar por peso real como peso ideal. Debido a esta sensibilidad aumentada al rocuronio en pacientes obesos recomendamos dosificarlo en base al peso ideal, excepto si se necesita intubar rápidamente...

The universal increase in prevalence of obesity has caused that anesthesiologist are frequently encountered with anesthetizing obese patients. There stills exists doubt on how to dosage drugs to these patients. Literature recommends dosing rocuronium in the obese based on ideal weight (IBW), being this suggestion based more on prudence than on evidence. Randomized control trial was designed for obese patients scheduled for bariatric surgery to study the pharmacodynamics of rocuronium in this population. Patients were randomly assigned into two groups: rocuronium dosage 0.6 mg•kg-1 for real weight (TBW) or rocuronium dosage of 0.6mg•kg-1 for ideal weight (IBW). Ideal weight was calculated according to Lemmens formula. The reference group was the dosage based on IBW. Previous calibration, evaluating the first twitch of train-of-four (T1), we registered onset time, clinical duration, recovery index, level of muscle relaxation to which the first reinforcement was administered and clinical duration of rocuronium reinforcement. A total of 100 patients were part of the study: 54 in group TBW and 46 in group IBW. When administering rocuronium based on real weight (TBW) a prolongation in clinical duration was found: Medium (IQR*); 79.5 (67 - 105) minutes versus 44.5(33 - 63.5 minutes) in the IBW group (p < 0.001) with a decrease in latency in the TBW group 120 (90-150secs.) versus the IBW group 180 (120 - 270 secs.) (p < 0.001). There were no differences in the recovery index between both levels of dosing. There was a marked prolongation of both clinical duration and recovery index in both groups, as supported in some literature. Based on the evidence, we recommend to dose rocuronium in obese patients based on ideal weight, with the exception of cases were quick intubation is required...

Predictores de laringoscopía difícil / Predictors of difficult laryngoscopy

La dificultad no anticipada para visualizar la laringe e intubar la tráquea en pacientes con vías aéreas aparentemente normales es una situación que puede tener desde consecuencias menores hasta catastróficas. Por esto es importante identificar parámetros clínicos que permitan pronosticar una laringoscopia difícil (grados 3 y 4 de la clasificación de Cormack y Lehane). Objetivo: Identificar las variables que predicen una laringoscopia difícil en pacientes adultos no obstétricos. Método: Se diseña un estudio prospectivo observacional; en 585 pacientes evaluados en la consulta de pre-anestesia de la Clínica Dávila fueron medidas las variables predictoras de intubación difícil más mencionadas en la literatura. Posteriormente en pabellón, otro anestesiólogo, ciego a las mediciones realizadas, categorizó el grado de laringoscopia de acuerdo a la clasificación de Cormack y Lehane. Los datos fueron analizados mediante regresión logística y árboles de clasificación y regresión. Resultados: Se identificó un modelo de cuatro variables significativas para predecir laringoscopia difícil: grado de Mallampati, distancia inter-incisivos, distancia tiromentoniana y sexo, la capacidad predictiva de éste era buena (aérea bajo la curva ROC = 0,82, IC 95 por ciento: 0,77; 0,88). Los pacientes de alto riesgo eran los de sexo masculino con Mallampati 3 ó 4 y distancia inter-incisivos menores de 3,9 cms. Conclusiones: Las variables predictoras de laringoscopía difícil fueron: el sexo del paciente, el grado del Mallampati, la distancia interincisivos y la distancia tiromentoniana. El perfil de alto riesgo estaría constituido por hombres con Mallampati > 3 y boca pequeña. Se requerirá validar este modelo en poblaciones grandes de pacientes...

The failure to maintain a patient airway following the induction of general anesthesia is a major concern for anesthesiologists. Unanticipated difficult tracheal intubation places patients at increased risk of complications. Several non-invasive clinical preoperative airway measures have been described that possess significant association with difficult intubation. Purpose: To develop a clinically useful and valid model for predicting difficult visualization of the larynx in adults, non-obstetrics patients, an observational study was designed. Method: 585 patients requiring tracheal intubation were assessed by the anesthesiologists at the pre-anesthesia office. The predictors variables collected were the screening tests most cited at the medical literature: Mallampati oropharyngeal classification, thyromental distance, inter-incisors gap, sternomental distance, cervical extension and chin protrusion. At the operating room another anesthesiologist (blindedto the airway information except for the Mallampati score), graded the laryngeal view according to the Cormack and Lehane classification. Logistic regression was performed and risk profiles were established by classification and regression tree method. Results: Logistic regression identified four variables that were significant for predicting difficult laryngoscopy: Mallampati score, inter-incisors gap, thyromental distance and sex. Using these tests, a validated, highly reliable and predictive model is produce to determine the probability of difficult laryngoscopy for patients. At a selected probability cut-off (9 percent), the model is 72 percent sensitive and 76.5 percent specific. Low risk patients were those with 1 or 2 Mallampati scores and interincisors gap greater than 3.9 cms. High risk patients were men with 3 or 4 Mallampati scores and interincisors gap lesser than 3.9 cms...